Тромбоэмболия легочных артерий

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) относится к тем особым и распространенным заболеваниям, которое, даже не будучи самостоятельной патологией, а осложнением флеботромбоза, возникает в самых различных областях медицины: от хирургии до акушерства, от офтальмологии до инфектологии. Тромбоэмболия легочных артерий — одна из основных причин внезапной смерти, госпитальной летальности и составляет третью самую распространенную причину смерти после заболеваний сердца и рака. Эта болезнь все чаще возникает у больных старшего возраста, которые составляют каждый раз многочисленную группу среди больных хирургических стационаров; на ТЭЛА приходится существенный процент среди причин материнской смертности. Растет количество случаев заболевания после выписки из стационара.

История открытия тромбоэболии легочных артерий

Редко какая из патологий может приравнять ТЭЛА в динамическом использовании новых достижений медицины и медицинской техники. Природа болезни была открыта Вирховым в середине XIX в., а уже в 1907 еще до начала эры операций на сердце и к внедрению интубационного наркоза Тренделенбург попытался хирургически удалить тромбы из легочных артерий. С открытием гепарина в 1916 и его клинического внедрения в 1939 годут этот препарат сразу стал основным средством лечения ТЭЛА до появления фракционированных гепаринов. Именно ТЭЛА, а уже потом инфаркт миокарда, стала полигоном для испытания тромболитических препаратов, а позже и тканевых активаторов плазминогена. Такие методы, как ангиография, ЭхоКГ, сканирование легких, спиральная компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс в значительной степени прошли апробацию на больных с ТЭЛА. Наконец сама идея создания аппарата искусственного кровообращения родилась у Гиббона во время наблюдения за внезапной смертью у больного с ТЭЛА.

Значительно обогатилось наше настоящее понимание причин и факторов риска ТЭЛА, в частности благодаря внедрению понятия о тромбофилии и открытию ряда врожденных и приобретенных факторов, влияющих на гемокоагуляцию. К ним относятся антитромбин III, протеины С и S, антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт, гипергомоцистеинемия, мутация фактора V Leiden и др. Только один их перечень показывает, как мало оснований для установления угрозы возникновения ТЭЛА дает обычная клиническая коагулограмма. На самом же деле выявление именно этих факторов указывает на необходимость особенно интенсивного лечения антикоагулянтами у части больных, а с другой стороны объясняет рецидив эмболии после их отмены.

Поразительно изменилась сегодняшняя вооруженность против этой патологии. Для диагностики тромбоэмболии легочных артерий стало привычным использование ЭхоКГ и ангиопульмонографии, в арсенале лечебных мероприятий широко применяют антикоагулянты и тромболитики, удалить тромбы можно путем эндоваскулярной катетерной эмболэктомии или непосредственной операции с искусственным кровообращением. Для профилактики рецидива заболевания все чаще имплантируют все более совершенные модели кава-фильтров. Однако, несмотря на неоспоримые достижения в диагностике, лечении и профилактике, количество случаев ТЭЛА не уменьшилось, а летальность при этой патологии не имеет тенденции к снижению.

Во-первых, причины неудач — в самой природе заболевания, при котором примерно 75-90% всех смертельных случаев приходится на первые часы ТЭЛА. Фактор времени и в дальнейшем будет лимитировать усилия специалистов, и спасти именно эту категорию больных можно только предотвращая болезнь. Согласно данным аутопсий, предупредить возникновение ТЭЛА можно было бы в 28-62% случаев.

Во-вторых, трудности организации адекватной лечебной помощи заключаются в разбросанности больных в стационарах, которые очень отличаются по своим техническим возможностям и взглядам врачей на лечение данной патологии.

В-третьих, стремительный, часто неблагоприятный клинический ход, трудности диагностики, различные клинические маски породили и закрепили в сознании врачей по ТЕЛА большое количество научных мифов и спекуляций типа:

• больной с ТЭЛА обычно умирает;

• ТЭЛА преимущественно имеет мгновенную или сверхострую клинику;

• реанимация при ТЭЛА неэффективна;

• хроническая тромботическая обструкция легочных артерий — следствие первичного тромбоза легочных сосудов.

Несмотря на определенный пессимизм указанных тенденций, современное понимание ТЭЛА могут изменить, наверное, принятые новые положения, которые недостаточно используются в практической медицине и составляют резерв для изменения общей ситуации.

Интересные материалы по теме: